Остеонекроз челюсти – это редкое, но крайне тяжелое заболевание, описанное в МКБ 10 в разделе К10 «Другие болезни челюстей». Происходит отмирание (некроз) костной ткани челюсти. Это происходит из-за нарушения кровоснабжения, т.к. с током крови кость получает питательные вещества. Если питание прекращается, то ее клетки погибают, и участок челюсти буквально отмирает. Это приводит к хронической боли, нагноению, секвестрации – отторжению мертвых фрагментов кости, переломам и, в конечном счете, к дефектам лица. К счастью, заболевание встречается относительно редко, но протекает крайне тяжело, требует длительного и дорогостоящего лечения, а иногда приводит к инвалидности. Важно знать факторы риска и первые признаки некроза челюсти, чтобы вовремя обратиться к врачу.
Причины появления болезни:
- Длительный прием бисфосфонатов – это основная причина бисфосфонатного некроза челюсти. Бисфосфонаты – препараты, назначаемые при остеопорозе и онкологии (при поражении молочной железы, простаты, множественной миеломе). Они подавляют активность клеток, разрушающих кость, но при длительном применении нарушают кровообращение. Особенно высок риск при внутривенном введении высоких доз, которое в ряде случаев прописывают онкологическим пациентам,
- Лучевая терапия (К10.26 - радиационный остеонекроз челюсти) – облучение при лечении рака в области головы и шеи повреждает мелкие кровеносные сосуды, нарушая питание кости. Основная опасность состоит в том, что такой стеонекроз может развиться спустя месяцы или даже годы после лучевой терапии,
- Инфекционные заболевания – в первую очередь тяжелый гнойный остеомиелит челюсти, особенно если его не лечить или лечить неправильно. Инфекция может вызывать атрофию костни,
- Травмы челюсти – тяжелые переломы, особенно открытые и осколочные, могут нарушить кровоснабжение. Если кровоток не восстанавливается, развивается посттравматический некроз,
- Тяжелые системные заболевания – сахарный диабет в стадии декомпенсации, тяжелые аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия), болезни крови (серповидноклеточная анемия) могут вызывать нарушения кровообращения,
- Курение и алкоголизм – хроническая интоксикация ухудшает кровоснабжение всех тканей, включая костную.
Симптомы остеонекроза челюсти
Симптомы нарастают постепенно, от легкого дискомфорта до тяжелой деформации лица:
- Боль – на ранних стадиях она ноющая, неясной локализации, может отдавать в ухо, висок, шею, отчего пациенты нередко путают ее с зубной болью. Позже она становится постоянной, мучительной, усиливается при жевании и разговоре,
- Отек десны и щеки над пораженным участком кости челюсти – в проекции пораженного участка кожа и слизистая краснеют, становятся горячими на ощупь,
- Обнажение кости – через некоторое время десна отмирает, и открывается участок мертвой кости: видна белесая или желтоватая костная ткань. Это патогномоничный признак остеонекроза,
- Незаживающие лунки после удаления зубов – если лунка не заживает неделями, гноится, не закрывается десной,
- Гноетечение, свищи – на десне образуются отверстия (свищи), из которых сочится гной. Появляется гнилостный запах изо рта,
- Подвижность зубов – зубы на пораженном участке начинают шататься, даже если они здоровы и нет пародонтита или пародонтоза в тяжелой форме,
- Онемение губы, подбородка, щеки (парестезия) – признак поражения нижнечелюстного нерва,
- В запущенных случаях кость становится настолько хрупкой, что ломается самопроизвольно или от легкой нагрузки,
- Деформация лица – западение щеки, асимметрия, образование свищей на коже.
Виды остеонекроза челюсти
1. Бисфосфонатный некроз челюсти (самый частый)
Развивается у пациентов, длительно принимающих бисфосфонаты. Особенно агрессивен при внутривенном введении (золедроновая кислота, памидронат) у онкобольных, при длительном приеме (более 3 лет), сопутствующих факторах риска: сахарном диабете, курении, некачественной гигиене, удалении зубов. Именно по этой причине – из-за риска остеонекроза – пациентам, принимающим бисфосфонаты не проводится имплантация зубов. Может начаться с того, что не заживает лунка после удаления зуба. Кость обнажается, десна не восстанавливается. Инфекция присоединяется вторично.
2. Лучевой (радиационный) остеонекроз
Возникает спустя месяцы или годы после лучевой терапии рака головы и шеи (например, рака языка, гортани, слюнных желез). Пораженная кость становится хрупкой, любая травма (удаление зуба) может спровоцировать некроз из-за ухудшения кровоснабжения. Лечение крайне сложное.
3. Остеонекроз на фоне остеомиелита
Развивается как осложнение тяжелого гнойного воспаления кости. Встречается реже, но протекает бурно, с высокой температурой, интоксикацией, образованием больших секвестров – мертвых фрагментов кости.
Виды остеонекроза челюсти
| Параметр | Остеонекроз нижней челюсти | Остеонекроз верхней челюсти |
|---|---|---|
| Частота | Встречается значительно чаще (70–80% случаев) | Реже (20–30%) |
| Причина | Коллатеральное кровообращение нижней челюсти слабее, чем у верхней | Риск ниже за счет сосудистой сети и обильного кровоснабжения |
| Риск перелома | Высокий (особенно в области угла и мыщелкового отростка) | Низкий (кости срастаются с основанием черепа) |
| Прогноз | Выше риск инвалидизации | Более благоприятный, чем при поражении нижней челюсти |
Виды остеонекроза челюсти
ВАЖНО!
Остеонекроз никогда не проходит сам. Без лечения заболевание неуклонно прогрессирует. Может развиться хроническая гнойная инфекция, когда пациент жалуется на постоянное выделение гноя через свищи, неприятный запах изо рта. Это ведет к общей интоксикации организма. Но это только одно осложнение из множества:
- секвестрация - отмирающие участки кости, которые отторгаются через свищи. Этот процесс мучительно болезнен и может длиться годами,
- резкое возрастание рисков перелома челюсти, т.к. кость становится хрупкой и ломается даже при небольшой нагрузке,
- деформация лица,
- распространение инфекции в мягкие ткани шеи, средостение (медиастинит), в полость черепа (менингит, абсцесс мозга), вплоть до сепсиса. Это жизнеугрожающие состояния, при которых требуется немедленная госпитализация,
- потеря всех зубов на пораженной челюсти.
Методы диагностики
Диагностика остеонекроза комплексная. Чем раньше поставлен диагноз, тем выше шанс сохранить челюсть. Довольно часто пациент сначала обращается к стоматологу из-за болей и прочих симптомов в полости рта. Если врач видит обнаженную кость, свищи, подвижность зубов, оценивает неврологический статус (онемение), то направляет на компьютерную томографию, чтобы выявить очаги некроза, секвестры, свищевые ходы, состояние кортикального слоя, степень разрушения кости.
При тяжелых состояниях проводится магнитно-резонансная томография (МРТ), т.к. она лучше показывает отек костного мозга и мягких тканей. Радиоизотопное сканирование (остеосцинтиграфия) выявляет участки повышенного или пониженного метаболизма в кости, что важно для диагностики на ранних этапах.
Также проводится микробиологическое исследование – посев гноя из свищей для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, что важно для подбора лекарственной терапии. Биопсия кости окончательно подтверждает диагноз (мертвая кость без остеоцитов).
Как лечится некроз челюсти
Лечение остеонекроза требует участия стоматолога-хирурга, челюстно-лицевого хирурга, а иногда и онколога. Оно включает 2 этапа.
1. Консервативное лечение (ранние стадии, подготовка к операции)
Отмена бисфосфонатов – строго под контролем онколога! Самостоятельно отменять нельзя! Онколог может заменить препарат или назначить «лекарственные каникулы». Затем следует длительная, часто комбинированная антибиотикотерапия, антисептические полоскания (хлоргексидин, мирамистин, бетадин), обезболивающая терапия (от НПВС до опиоидов при сильной боли).
Также проводится:
- кюретаж – выскабливание мелких секвестров и грануляций вручную,
- гипербарическая оксигенация – лечение кислородом под давлением улучшает оксигенацию тканей, стимулирует заживление,
- лазерная терапия (низкоинтенсивный лазер) – уничтожает патогены.
2. Хирургическое лечение
- Секвестрэктомия – удаление мертвых фрагментов кости,
- Резекция челюсти – удаление больших участков пораженной кости,
- Микрососудистая реконструкция – замещение удаленного фрагмента кости собственным лоскутом пациента (часто с малоберцовой кости) с микрохирургическим сшиванием сосудов,
- Установка дистракционного аппарата – для постепенного вытяжения сохранившейся кости и заполнения дефекта.
Дополнительные методы включают протезирование зубов. Коронка на импланте практически исключена, поэтому протезы – съемные. После заживления проводится обточка зубов и изготовление конструкции, которая затем фиксируется на опорные зубы.
Что касается имплантации – то она полностью исключена при активном течении заболевания. С очень большой осторожностью, при максимально благоприятной клинической ситуации, через 6-12 месяцев ремиссии хирург может рассмотреть возможность имплантации. Для стабилизации имплантов выполняется костная пластика. Но чаще всего все же выбирают съемное протезирование.
