Имплантация – это просто «поставить зуб»… или непросто? Все, что важно знать об имплантации зубов

Имплант – как много в этом звуке для сердца стоматолога слилось, как много в нем отозвалось! Сегодня имплантация зубов – это уже не редкий и дорогой эксклюзив, который могут позволить себе лишь единицы. Это «обиходная» операция, которую проводят во всех стоматологиях: от государственных клиник и клиник эконом-класса до элитного сегмента. Но так ли все просто в сфере имплантации? Рассмотрим этот вопрос вместе с Магомедом Уматгиреевичем Дахкильговым, главным врачом Центра, кандидатом медицинских наук, хирургом-имплантологом, пародонтологом, членом Европейской Ассоциации по остеоинтеграции и Американской Ассоциации имплантологов.

Подготовка к имплантации: почему успех начинается не в операционной

Успех имплантации на 90-99% зависит от того, что происходит ДО установки импланта. Грамотная подготовка необходима, чтобы до минимума снизить риски осложнений, отторжения и т.д. Вот четыре главных аспекта предоперационной подготовки.

1. Компьютерная томография (КТ)

Без КТ имплантацию не планируют и не проводят. На КТ хирург с высокой точностью видит:

• объем и плотность костной ткани в месте будущей установки импланта, достаточно ли кости по ширине и высоте, какова плотность кости - D1 или D4?
• расположение важных анатомических структур: нижнечелюстного канала (где проходит нерв), гайморовых пазух (верхняя челюсть),
• наличие воспалений, новообразования, кист, гранулем у корней соседних зубов,
• состояние кости после удаления зуба – если он был потерян задолго до обращения в клинику,
• именно КТ играет важную роль в выборе протокола – возможна ли одноэтапная имплантация (имплант в день удаления зуба) или необходима классическая двухэтапная.

2. Состояние костной ткани – самый важный параметр

Имплант должен быть окружен костью со всех сторон минимум на 1–1,5 мм. Какие параметры кости мы оцениваем на КТ:

• высота кости – требования: минимум 8–10 мм для нижней челюсти, 8–12 мм для верхней (из-за гайморовых пазух). Если меньше – нужна костная пластика или синус-лифтинг,
• ширина кости – минимум 5–6 мм для импланта стандартного диаметра (3,5–4,5 мм). Если ширина меньше – проводят пластику кости (расширение гребня),
• плотность кости (классы D1–D4). Плотная кость (D1–D2) – идеал. Рыхлая (D3–D4) требует особых имплантов (с агрессивной резьбой, гидрофильной поверхностью) и более длительного приживления,
• Отсутствие воспалений: кисты, гранулемы, остатки корней.

Что делать, если кости недостаточно? Провести остеопластику – подсадку синтетического или биологического костного материала в дефект. Время образования новой кости – 6-9 месяцев, а потом уже можно планировать установку импланта. Отдельно отметим синус-лифтинг, который выполняется только для верхней челюсти – это поднятие дна гайморовой пазухи, чтобы избежать ее перфорации (прокола) имплантом.

3. Состояние десны: почему это важно и когда нужна пластика

Десна – это «подушка безопасности» вокруг импланта. Если она воспалена, то это может привести даже к потере импланта. Параметры здоровой десны для имплантации:

• толщина десны – минимум 2 мм. Если тоньше – десна может сползти, обнажив металлический абатмент или резьбу импланта,
• отсутствие воспаления: кровоточивость, отек, гноетечение – противопоказание к имплантации. Сначала лечим десны,
• кератинизированная (прикрепленная) десна – это плотная, неподвижная часть десны вокруг зуба. Если её мало (менее 1–2 мм), вокруг импланта будет скапливаться налет, а десна – постоянно воспаляться.

Соответственно, пластика десны (мукогингивальная пластика) нужна либо при тонком биотипе (менее 2 мм), либо при отсутствии кератинизированной десны, либо при рецессиях. В первом случае проводится аугментация мягких тканей – подсадка соединительнотканного трансплантата (с неба пациента) или коллагеновой мембраны. Десна становится толще, плотнее, эстетичнее. Во втором и третьем случае подойдет лоскутная операция.

4. Зачем делать анализ прикуса? И как быть, если есть и дефекты прикуса, и отсутствующие зубы?

Прикус – это, если говорить просто, то, как смыкаются верхние и нижние зубы. Если прикус нарушен, имплант может испытывать нефизиологичную нагрузку. Это ведет к его расшатыванию, поломке винтов и даже отторжению. Поэтому перед имплантацией хирург в нашем Центре направляет пациента к гнатологу или ортопеду. Вот что они проверяют:

• наличие преждевременных контактов – зубов, которые смыкаются раньше других и создают точку перегруза,
• бруксизм (скрежет зубами) – мощнейший фактор риска, т.к. из-за спазма или гипертонуса жевательных мышц челюсти смыкаются с такой силой, что зубы скрипят. Пациенту изготавливают защитную капу до имплантации и после,
• дефекты прикуса из-за отсутствия зубов. Если зубы наклонились в сторону дефекта, имплант ставить нельзя – сначала ортодонтическое лечение (брекеты, элайнеры), чтобы создать место и для него, и для коронки.

Соответственно, пластика десны (мукогингивальная пластика) нужна либо при тонком биотипе (менее 2 мм), либо при отсутствии кератинизированной десны, либо при рецессиях. В первом случае проводится аугментация мягких тканей – подсадка соединительнотканного трансплантата (с неба пациента) или коллагеновой мембраны. Десна становится толще, плотнее, эстетичнее. Во втором и третьем случае подойдет лоскутная операция.

Вопрос на миллион: как быть, если есть и дефекты прикуса, и отсутствующие зубы?

Когда имплант ставить нельзя?

Абсолютные противопоказания, когда имплант категорически нельзя устанавливать:

• онкологические заболевания в стадии активного лечения (химио-, лучевая терапия),
• тяжелые нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопении),
• некомпенсированный сахарный диабет и в целом нелеченые эндокринные нарушения,
• тяжелые иммунодефицитные состояния,
• системные заболевания соединительной ткани в активной фазе (склеродермия, красная волчанка),
• психические расстройства, зависимости.

Относительные противопоказания – это корректируемые состояния, когда можно провести имплантацию после лечения или если пациент контролирует свое состояние. Это сахарный диабет и даже остеопороз, при условии, что пациент лечится, наблюдается у эндокринолога. Это пародонтит, гингивит, бруксизм – сначала лечение у пародонтолога или гнатолога, затем наблюдение. в активной стадии (сначала лечим десны). Прием антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь) требует консультации с лечащим врачом.

Наконец, временные противопоказания, когда надо просто подождать: беременность и лактация, острые инфекционные заболевания, недавно перенесенный инфаркт или инсульт (минимум 6 месяцев реабилитации), удаленный зуб с гнойным воспалением (ждем заживления лунки 3–6 месяцев), детский и подростковый возраст до 18 лет (кость еще растет).

Проблемы и ошибки «быстрой имплантации»

В имплантологии есть зло – и это обещания некоторых недобросовестных клиник провести «быструю имплантацию» или «экспресс-имплантацию». На практике это означает экономию на диагностике и на квалификации врача. Как мы уже выяснили, для одной только оценки возможности имплантации нужно провести глубокое диагностическое исследование, а если у пациента еще и кость атрофирована – то какое уж тут «быстро»…

Самые частые ошибки при «экспресс-имплантации»:

• неправильная оценка результатов КТ. Итог: повреждение нерва, перфорация гайморовой пазухи, установка импланта без костной пластики,
• игнорирование воспалительных процессов,
• установка импланта при тонком биотипе десне (менее 2 мм) без пластики. Десна сползет, обнажится металлический абатмент или резьба,
• отсутствие консультации ортодонта и гнатолога: если не проверить прикус и не вылечить бруксизм, перегрузки могут привести к плачевному результату,
• экономия на имплантах и комплектующих – дешевые импланты такие дешевые именно потому, что у них низкая приживаемость, недостаточно качественная поверхность и т.д.

Как работает одноэтапная имплантация

Но «условно быстрый» протокол есть – и это одноэтапная имплантация, установка импланта сразу после удаления зуба, в ту же лунку. Иногда – с немедленной нагрузкой (временная коронка в день операции).

Плюсы одноэтапной имплантации:

• сохраняется костная ткань,
• одна операция вместо двух,
• меньше времени на восстановление,
• эстетика (при немедленной нагрузке пациент уходит с новым зубом).

Мы сейчас в основном работаем именно по такому протоколу. Но важно понимать: он применим не во всех случаях. Одноэтапную имплантацию проводить нельзя при остром гнойном процессе, при выраженном дефиците кости, истонченной десне (менее 2 мм).

Блиц! Вопросы Магомеду Уматгиреевичу

Как изменится имплантация зубов через 10-15 лет? Ждут ли нас новые научные прорывы?

Я думаю, нас ждет еще больший «цифровой прорыв», если мы говорим о протоколах имплантации. Уже сейчас стоматологии переходят на активное использование цифровых инструментов, и если эта тенденция сохранится, то через 10-15 лет все лечение будет планироваться «в цифре»: в специальных программах, вероятно, с еще более мощной 3Д-визуализацией, чем сегодня. Это приведет к тому, что лечение станет еще более прогнозируемым и точным.

А еще – если уж совсем помечтать – придет роботизированная установка имплантатов, когда робот-манипулятор в соответствии с цифровым планом и 3Д-моделью будет непосредственно устанавливать имплантат в лунку, а хирург будет лишь контролировать этот процесс. Как пелось в песне: «Вкалывают роботы, а не человек».

Конечно, это не значит, что врач будет нажимать кнопку «Старт» и уходить пить чай – но роботизированные инструменты значительно облегчат и труд хирурга, который сможет сосредоточиться на полном контроле за ходом операции, и повысят комфорт пациента, т.к. операции будут проходить быстрее, и исключат риски ошибок из-за «человеческого фактора».

Вытеснят ли циркониевые импланты титан с роли самого главного материала для имплантации? Или они так и будут существовать параллельно?

Безусловно, они будут существовать параллельно, потому что у диоксида циркония есть свои преимущества, но и свои недостатки, которые, как известно, продолжение достоинств. В частности, исключительная прочность диоксида циркония порождает определенные трудности в его обработке. Так что титановые сплавы останутся золотым стандартом в дентальной имплантологии.

Аутотрансплантация как альтернатива имплантации: да или нет?

Аутотрансплантация, это, проще говоря, когда здоровый зуб пересаживают на место утраченного. Но это более исключение, нежели правило, т.к. для успешности этой операции в полости рта должны быть строго определенные условия. Это, в частности, форма зуба, возможность его извлечь, не повредив корни, принимающее ложе должно соответствовать по форме этому зубы и его корням.

Но практически всегда зуб, который пересаживают, не подходит по форме лунке, куда его пересаживают, и потому его очень часто приходится обтачивать, а затем – покрывать коронкой. Кроме этого, после пересадки потребуется эндодонтическая обработка зуба – т.е. депульпация, удаление нерва, пломбирование каналов, что в целом достаточно дорого и долго, а также менее прогнозируемо, чем имплантация.

К тому же, если рассуждать логически: у нас был 1 отсутствующий зуб и 1 здоровый зуб, а стало – 1 отсутствующий зуб и 1депульпированный, обточенный под коронку зуб. Имплант же никак не затрагивает соседние зубы, даже напротив – коронка на импланте снимает с них жевательную перегрузку, что является мерой профилактики против разрушения зубов.

Сейчас очень много имплантов от разных производителей. Такое разнообразие – это благо для пациента или нет?

К сожалению, в последние 10-12 лет появилось очень много имплантационных систем от, скажем так, производителей неясного происхождения. Они врываются в сферу дентальной имплантологии, не имея большой клинической базы, мощного производственного поля, многолетнего опыта работы в стоматологии. Во-первых, это все – важнейшие условия для создания действительно качественных имплантов, а во-вторых, скорее всего, эти компании закроются в течение ближайших лет, так же быстро, как ворвались в имплантацию.

Чем это грозит пациенту? Конечно, потерей качества результата, снижением прогнозируемости и долговременности результата, а еще – тем, что в случае поломки или иной проблемы врач просто не сможет найти «запчасти» для починки. Вот почему всегда стоит выбирать проверенные годами практики имплантационные системы – Nobel, Straumann, Astra Tech, WhiteSky и т.д.

Полезный совет от Магомеда Уматгиреевича: ТОП-3 признака хорошей клиники для имплантации

№1. Ищите клинику с КТ и 3D-планированием и вообще с современным оснащением

На что обратить внимание: новый КТ-аппарат с низкой лучевой нагрузкой, программное обеспечение для 3D-моделирования имплантации, наличие перечня оборудования на сайте (хирургические системы, микроскоп, лазер и т.д.)

№2. Проверьте квалификацию врача и наличие смежных специалистов

Хороший хирург-имплантолог должен иметь не только диплом (надеюсь, времена врачей без дипломов уже канули в Лету), но и регулярно повышать квалификацию, ведь имплантация активно развивается. Что важно:

• врач-имплантолог с опытом от 10 лет,
• он работает совместно с ортопедом, пародонтологом, гнатологом и ортодонтом.

№3. Нормативные документы: лицензии, дипломы и сертификаты врачей

На сайте клиники в обязательном порядке должны быть размещены все документы: от лицензии на право ведения медицинской деятельности до лицензии на отдельные виды помощи (у нас, например, есть лицензия на лечение под седацией). На страничках врачей помимо портфолио ДО-ПОСЛЕ должен быть весь пакет документов об образовании и повышении квалификации.

Бонус 1

А еще очень хорошо, если клиника оказывает консультационную помощь в оформлении налогового вычета на лечение. Не будем скрывать, качественная стоматология – это дорого, и если у нас есть возможность помочь нашим пациентам в возмещении части расходов – то мы с радостью это делаем. Если на ваш вопрос про оформление вычета администратор отказывается помочь – то стоит задуматься.

Бонус 2

Будьте осторожны с акциями! Если вам обещают качественное лечение по невероятно низкой цене – вероятно, на чем-то клиника сильно экономит. Не бывает качественной имплантации за 10 тысяч рублей. Либо вы в итоге переплатите (не за имплант, а за «все остальное»), либо, что еще хуже, окажетесь с некачественно установленным имплантом. Мы регулярно радуем наших пациентов акциями – но всегда четко прописываем условия и не обещаем невозможного.