Цитокины и иммуноглобулины при генерализованном пародонтите

Данная статья является продолжением моего материала на тему "Современные иммунологические аспекты в патогенезе заболеваний пародонта" , которые легли в основу моей докторской диссертации. Она будет интересна специалистам в области стоматологии, а также широкому кругу читателей, кто интересуется современными тенденциями в исследованиях и научными взглядами в лечении пародонтита

Ознакомиться с Частью 1.

Продолжение. 

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом индивидуальные показатели содержания естественных киллеров субпопуляций CD16⁺ и СD56⁺ также были повышенными относительно верхней границы нормы в 53% случаев.  

Рисунок 1 - Содержание провоспалительных цитокинов в десневой жидкости пародонтальных карманов

Рисунок 1. Содержание провоспалительных цитокинов в десневой жидкости пародонтальных карманов у пациентов с ХГП. *p<0,05 – различия между группами

Содержание противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости пародонтальных карманов с хроническим генерализованным пародонтитом

Рисунок 2. Содержание противовоспалительных цитокинов в десневой жидкости пародонтальных карманов с хроническим генерализованным пародонтитом. *p<0,05 – различия между группами.

Результаты исследований провоспалительных цитокинов TNFα, IFNγ, IL-18, IL-17 представленные на рисунке 1 показывают, что наибольший уровень в десневой жидкости определяется по содержанию TNFα, который достигает до 268±37,16 пкг/мл, и превосходит таковой у практически здоровых лиц более, чем в 7 раз.  Наряду с этим содержание противовоспалительного цитокина –

IL-4 в десневой жидкости составило 1,92±1,3 пкг/мл, что более чем в 6,6 раз ниже, чем у практически здоровых лиц, а содержание IL-10 определяется на уровне 1,36±0,92 пкг/мл, что только в 2 раза ниже его содержания в десневой жидкости контрольных лиц (рисунок. 2).

Содержание цитокинов остеокластогенеза в десневой жидкости пародонтальных карманов

Рисунок 3. Содержание цитокинов остеокластогенеза в десневой жидкости пародонтальных карманов пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. *p<0,05 различия между группами

В десневой жидкости пародонтального кармана пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом определялось повышенное содержание цитокинов sRANKL и OPG, непосредственно участвующиx в остеокластогенезе, которое составило 15,2±2,3 пкг/мл и 7,5±0,3 пкг/мл соответственно (рисунок. 3), что почти в 5 и 2 раза выше такового у практически здоровых лиц. Вместе с тем индекс соотношения sRANKL/OPG больных хроническим генерализованным пародонтитом в десневой жидкости в 2 раза выше (2,02), чем у лиц контрольной группы (0,95).

Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом

Рисунок 4. Содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. p<0,05 различия между группами

Содержание противовоспалительных цитокинов в сыворотке пациентов с ХГП 

  *p<0,05 – различия между группами

Рисунок 5. Содержание противовоспалительных цитокинов в сыворотке пациентов с ХГП.  хроническим генерализованным пародонтитом

Результаты исследований представленные на рисунке 4  показывают, что в сыворотке крови больных хроническим генерализованным пародонтитом определяется TNF-α и IL-17, превышают таковые у практически здоровых в 10 и 8,5 раз и составляют 5,0±1,2 пкг/мл и 17,1±2,3 пкг/мл соответственно.

Уровень противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 в сыворотке крови больных хроническим генерализованным пародонтитом  был ниже, чем у практически здоровых в 2,7 и в 1,9 раза и составил 1,00±0,85 пкг/мл и 4,14±1,09 пкг/мл соответственно (рисунок 5).

Таким образом, в сыворотке крови больных  хроническим генерализованным пародонтитом выявилось повышенние относительно физиологической  нормы уровня провоспалительных цитокинов в следующей последовательности: TNFα>IL-17>IL-18>IFNγ и снижение содержания противовоспалительных цитокинов относительно контроля в последовательности  IL-4<IL-10.

Кроме того, между содержанием в сыворотке крови больных хроническим генерализованным пародонтитом TNF-α (5,0±1,2 пкг/мл)  и  IL-4 (1,0±0,85 пкг/мл) выявлялось взаимосвязь – повышение содержания TNF-α сопровождается снижением содержания IL-4. У практически здоровых отмечается обратная зависимость – содержание IL-4(2,7±1,7 пкг/мл) выше, чем TNFα ( 0,5±0,4 пкг/мл) в 5,4 раза. Некоторая взаимосвязь прослеживается между повышением и снижением содержания IL-18 (2,93±80,75 пкг/мл) и IL-10 (4,14±1,09 пкг/мл) соответственно в 1,8 и 1,4 относительно контроля (160,51±41,6 пкг/мл и 5,12±2,7 пкг/мл соответственно).

 Содержание цитокинов остеокластогенеза в сыворотке крови хроническим генерализованным пародонтитом 

Рисунок 6. Содержание цитокинов остеокластогенеза в сыворотке крови хроническим генерализованным пародонтитом  *p<0,05 различия между группами

Соотношение цитокинов остеокластогенеза sRANKL/OPG в сыворотке крови больных хроническим генерализованным пародонтитом  (Рисунок.6) несмотря на некоторое повышение содержания sRANKL и OPG (3,23±1,1 пкг/мл 3,5±0,7 пкг/мл соответственно) в 1,5 и 1,4 раза, остается практически без изменений относительно нормы (2,15±1,5 пкг/мл и 2,5±1,2 пкг/мл соответственно).

Мы определяли уровень антител к P.gingivalis, считающимся основным пародонтопатогенным микроорганизмом, вызывающим развитие пародонтита (Таблица. 5). Иммуноглобулины, определяемые в исследовании, позволяли не только установить факт инфицирования к P.gingivalis, но и выявить фазу воспалительного процесса. 

Интересно отметить, что с возрастом возрастает уровень IgA и IgM, а IgG падает (таблица 6). Мужчины по сравнению с женщинами характеризуются более высокими титрами антител к P.gingivalis класса G и более низкими – классов A и M. Полученные результаты могут свидетельствовать о снижении эффективности иммунного ответа к P.gingivalis с возрастом, а также у женщин по сравнению с мужчинами, если учесть результаты исследования (Bostanci N, Belibasakis GN, 2012) в котором доказана ключевая роль повышения титра IgG в формировании эффективного иммунного ответа против P.gingivalis.

Таблица 5

Процент обследованных, у которых выявлялись значимые титры иммуноглобулинов к P.gingivalis

Класс иммуноглобулинов

Контрольная группа

ХГП

IgA

4,9 (4,5-5,1)

96,5 (93,2-100)

IgM

2,8 (2,5-3,0)

100 (96,0-100)

IgG

0 (0-0,2)

88,3 (85,1-92,5)

 

Курение снижает выработку IgG к P.gingivalis как у мужчин, так и у женщин примерно в 2 раза (таблица.7). Из литературы известно, что курение является фактором риска развития и прогрессирования пародонта. Кроме того, описано, что курение может извращать иммунный ответ против P.gingivalis путем активизации синтеза ряда белков данного патогена (Hayman L, Steffen MJ, Stevens J, Badger E, Tempro P, Fuller B, McGuire A, Al-Sabbagh M, Thomas MV, Ebersole JL, 2011)

Таблица 6

Титр иммуноглобулинов к P.gingivalis у пациентов в зависимости от возраста и пола

Возраст, лет

Пол

IgA, г/л

IgM,г/л

IgG, г/л

21-30

Мужской

4,2±1,3

3,8±1,4

20,2±1,8

Женский

3,4±1,2*

3,9±1,5

14,8±1,5#

31-40

Мужской

4,8±1,3

4,1±1,3

15,3±2,2*

Женский

3,8±1,4*

5,2±1,1#*

12,3±1,4#

41-50

Мужской

7,1±1,5#

4,2±1,4

12,5±1,7*

Женский

5,2±1,3#*

6,7±1,6#*

9,5±2,0#*

*p<0,05 отличия от мужчин, #p<0,05 отличия от группы 21-30 лет

Таблица 7

Титр иммуноглобулинов к P.gingivalis у пациентов в зависимости от пола и курения 

Пол

Курение

IgA, г/л

IgM,г/л

IgG, г/л

Мужской

Да

7,5±1,5

6,6±1,4

10,3±1,2

Нет

3,5±1,3#

2,7±1,2#

20,1±1,4#

Женский

Да

5,7±1,4*

4,3±1,2*

8,4±1,3

нет

3,8±1,2#

3,3±1,5#

16,2±1,5*#

*p<0,05 отличия от мужчин, #p<0,05 отличия от курящих 

Наличие избыточной массы тела снижает выработку IgG и повышает IgA и IgM вне зависимости от пола (Таблица.8). По всей видимости, ожирение способствует извращению иммунного ответа против P.gingivalis. Однако в литературе данный феномен не описан и механизм его непонятен. Частично его можно было бы объяснить за счет того, что среди лиц с избытком массы тела курили 86,7%, тогда как среди пациентов с нормальным весом – только 46,5%. Также лица с избытком массы тела по сравнению с имеющими нормальный вес реже употребляли свежие овощи и фрукты (ежедневно – 10,2% и 75,4% лиц соответственно), чаще злоупотребляли алкоголем (68,7% и 43,3% соответственно). 

Т.к. у нас нет литературных данных, то на основании собственных исследований мы не можем сделать заключение о том, влияет ли избыток массы тела непосредственно на иммунный ответ, например путем воздействия на P.gingivalis, или же данное влияние опосредовано и связано с нарушениями витаминного, минерального обмена и гормональной регуляции, которыми может сопровождаться избыток массы тела. В любом случае данный феномен нуждается в дальнейшем изучении.

Таблица 8

Титр иммуноглобулинов к P.gingivalis у пациентов в зависимости от наличия избыточной массы тела

Пол

Избыток массы тела

IgA, г/л

IgM,г/л

IgG, г/л

Мужской

Есть

7,8±1,3

7,6±2,4

12,8±1,9

Нет

3,2±1,3#

1,3±1,3#

17,3±1,1#

Женский

Есть

5,4±1,8*

5,3±1,4*

9,2±1,2*

Нет

4,2±1,2#

4,4±1,2#*

15,2±2,4#

*p<0,05 отличия от мужчин, #p<0,05 отличия от лиц с избытком массы тела

Таблица 9

Показатели интерферонового статуса

 

Сывороточный IFN ед/мл

IFNα продукция in vitro ед/мл

IFNγ продукция in vitro ед/мл

Спонтанный IFN ед/мл

Здоровые лица

2,0±3,0

960,0±320,0

192,0±64,0

≤2

Пациенты с ХГП

10,5±9,8*

104,6±29,6*

 

11,2±3,7*

≤2

*p<0,05 отличия между группами

 При пародонтите наблюдается  снижение  как  IFNα, так IFNγ продуцирующей способности лейкоцитов крови, которая может оцениваться как недостаточность функциональной активности системы IFN (Таблица. 9). Причем, отмечается наиболее значительное   подавление  уровня продукции IFNγ по сравнению с продукцией IFNα. Дисбаланс продукции α - и γ- IFN  у больных пародонтитом сопровождался  умеренным повышением содержания IFN в сыворотке крови, при этом спонтанная продукция in vitro соответствовала физиологической норме.

Однако более детальный индивидуальный анализ выявил неоднородность вышеописанных изменений IFN статуса. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинических проявлений пародонтита функциональные нарушения в системе IFN могут иметь разнонаправленный характер. Выделение среди обследованных пациентов групп со схожими нарушениями продукции интерферона с последующим анализом, позволило выделить три варианта возможных патологических изменений в интрефероновой системе, которые могут проявиться при возникновении и прогрессировании пародонтита.

Среди обследованных пациентов у 46,2% повышение содержания сывороточного интерферона в крови достигало 16-32 ед/мл, что является отражением остроты воспалительного процесса. Кроме того, у этих же лиц, определялось 8-16 кратное снижение IFNα продуцирующий способности лейкоцитов крови относительно физиологической нормы и более чем 20 кратное снижение продукции IFN γ in vitro. У 23% значительное снижение IFNα и IFNγ продуцирующей способности лейкоцитов не сопровождалось повышением содержания эндогенного IFN в крови. Уровень его продукции определялся на уровне нижней границы физиологической нормы, но в условиях in vitro тестировались следы продукции спонтанного IFN, что является показателем депрессии системы IFN и указывает на наличие хронической персистирующей инфекции, связанной, возможно, с формированием в очаге воспаления бактериальных сообществ в виде биопленок различных инфекционных агентов. У остальных 30,8% снижение IFNα и- γ продуцирующей способности лейкоцитов носило менее выраженный характер и сочеталось с повышением уровня сывороточного интерферона выше верхней границы физиологической нормы.

При варианте «а» повышение содержания сывороточного интерферона достигало 16- 32 ед/мл, что может отражать высокую степень выраженности воспалительного процесса. Кроме того, у этих же лиц, определялось 8-и –16-и- кратное снижение IFNα-продуцирующий способности лейкоцитов крови относительно физиологической нормы и более чем 20-и - кратное снижение продукции IFNγ in vitro. 

При варианте «б» снижение IFNα и IFNγ продуцирующей способности лейкоцитов не сопровождалось повышением содержания эндогенного IFN в крови. Уровень его продукции определялся по нижней границе физиологической нормы, но в условиях in vitro тестировались следы продукции спонтанного IFN. Это могло являться показателем депрессии системы IFN и указывать на наличие хронической персистирующей инфекции.

 При варианте «в» снижение IFNα и γ продуцирующей способности лейкоцитов носило менее выраженный характер и сочеталось с незначительным повышением уровня сывороточного интерферона выше верхней границы физиологической нормы.

 Нами было показано, что вариант изменений реактивности IFN системы, в первую очередь, зависит от социально-демографических характеристик пациента и особенностей течения пародонтита (Таблица.10). Так, наименее значимые изменения (вариант «в») наблюдались у некурящих мужчин и некурящих женщин до 40 лет. Курение, избыточный вес, погрешности в питании характеризовались более значимыми изменениями со стороны IFN системы (вариант «б»). предшествующее неэффективное лечение пародонтита, признаки резорбции костной ткани, низкий уровень IgG к P.gingivalis сопровождались наиболее значимыми изменениями в IFN системе (вариант «а»). 

Локальные выводы:

Указанные факторы не на 100% обуславливали изменения активности IFN системы, что свидетельствует о наличии других механизмов, лежащих в основе изменения ее реактивности. У некурящих мужчин и женщин (до 40 лет) изменения IFN системы незначительны и соответствуют типу реакции «в», описанной выше. Женщины в возрасте 41-50 лет характеризуются промежуточным типом реакции «б»-«в», когда сывороточный IFN повышен, продукция IFNα и IFN γ снижена на фоне увеличения спонтанной продукции IFN.

Таблица 10

Зависимость варианта изменений IFN статуса при пародонтите от сопутствующих факторов

Вариант изменений IFN статуса

а

б

в

Основные факторы

Предшествующее неэффективное лечение пародонтита, рентгенологические признаки резорбции костной ткани

-

Отсутствие курения

Дополнительные факторы

Низкий уровень IgG к P.gingivalis

Курение, избыточный вес, нерациональное питание

Для женщин – моложе 40 лет

Степень влияния факторов

75,6% (70,1-81,2)

68,3% (61,9-75,7)

87,4% (79,1-96,5)

Половозрастные особенности системы IFN при пародонтите 

Рисунок 7. Половозрастные особенности системы IFN при пародонтите. * p<0,05 отличия от доноров, # p<0,05 отличия от группы 21-30 лет

Курение, ожирение и низкий уровень потребления свежих овощей и фруктов связаны с супрессией IFN системы, ее реакция при пародонтите становится по типу «б». При этом повышается спонтанная продукция IFN, снижается сывороточный IFN, падает продукция IFNα и IFN γ лимфоцитами. 

У некурящих мужчин и женщин (до 40 лет) изменения IFN системы незначительны и соответствуют типу реакции «в», описанной выше. Женщины, в возрасте 41-50 лет характеризуется промежуточным типом реакции «б»-«в», когда сывороточный IFN повышен, продукция  IFNα и IFN γ снижена на фоне увеличения спонтанной продукции IFN. 

Курение, ожирение и низкий уровень потребления свежих овощей и фруктов приводят к супрессии IFN системы, ее реакция при пародонтите становится по типу «б». При этом повышается спонтанная продукция IFN, снижается сывороточный IFN, падает продукция IFNα и IFN γ лимфоцитами (Рисунок.7).

Наличие в анамнезе указаний на предшествующее неэффективное лечение, рентгенологические признаки резорбции костной кости, а также низкий уровень IgG против P.gingivalis характеризовались изменениями IFN системы по типу «а», т.е. повышением сывоторочного IFN на фоне существенного снижения продукции IFNα и IFN γ. Отметим, что понятие «низкий уровень продукции IgG» было нами введено после того, как мы проанализировали зависимость средних значений различных IFN от титра антител. Характер изменений интерфероновой системы изменяется при возрастании титра до 12 г/л. Соответственно уровень выработки IgG против P.gingivalis 12 г/л и ниже мы считали за низкий 

Было показано, что низкий титр IgG (ниже 12 г/л) характеризуется изменением реактивности интерфероновой системы по типу «а». Подобные изменения могут характеризовать как острый воспалительный процесс, так и развитие аутоиммунной реакции. Высокий титр IgG к P.gingivalis характезуется меньшими изменениями в реактивности IFN системе, которые можно рассматривать как продуктивный ответ на воспалительные изменения тканей пародонта.

Исследования малых субпопуляций лимфоцитов

Также были проведены исследования малых субпопуляций лимфоцитов, изучение которых является наиболее целесообразным для выявления нарушений, связанных с функционированием иммунной системы (Appay V, van Lier RAW, Sallusto F, Roederer M, 2008). В ходе исследования было показано, что содержание как цитолитических, так и цитокинпродуцирующих NK-клеток в большинстве случаев находилось в пределах физиологической нормы. В то же время было отмечено существенное увеличение как относительного, так и абсолютного количества NKT-клеток. У таких больных популяция NK-клеток при пародонтите, в основном представлена цитолитическими натуральными киллерами. Данные изменения обнаружены у 15,4% (10,2-19,7) пациентов (реакция «б»).

Исследование дифференцировки провоспалительных моноцитов

Для исследования дифференцировки провоспалительных моноцитов был разработан алгоритм для определения направления дифференцировки CD14bright-моноцитов в CD14lowCD16+HLA-DR+ дендритные клетки . Суть данного алгоритма заключалась в следующем: в гистограмму распределения CD14 против CD16 вводили 5 дополнительных зон и создавали 5 дополнительных гистограмм распределения CD16 против HLA-DR с логическим ограничением исключительно по одной из созданных зон. В гистограммах определяли медиану интенсивности флюоресценции (MFI), отражающую плотность экспрессии антигенов.

Таблица 11

Показатели иммунного статуса больных хроническим генерализованным пародонтитом после лечения

Показатель

До лечения

После лечения

Лейкоциты 106⁄л

6,48±2,96

7,2±3,50

Лимфоциты ℅

24,71±7,27

29,00±9,98

Лимфоциты 106⁄л

1,80±1,05

2,19±1,30

Нейтрофилы 106⁄л

4,04±0,55

4,20±1,20

CD3%(т лимф) общий

58,85±5,14

64,00±9,90

CD3+ абс

907,24±535,52

1500±700,00*

СD4%(Тхелперы)

34,44±4,05

39,01±8,00

CD4±+ абс

550,59±294,56

943,00±566,00*

CD8+

21,8±4,37

27,00±6,09

CD8 абс

354,71±257,75

450,00±199,00*

CD4+/CD8

1,35±0,07

1,84±0,50

CD16% (NK клетки)

22,68±5,80

17,33±3,40*

CD16 абс

362,62±201,99

310,00±133,00

СD19 (В лимв)

14,00±4,08

12,00±3,90

CD19 абс

235,41±167,84

165±81,00*

CD25абс

116,63±107,50

75,77±52,05*

СD56% (NK клетки)

12,21±4,04

13,00±3,00

CD56 абс

219,94±187,80

170,50±50,00

HLA-DRабс

293,50±200,83

283,00±164,05

IgA

3,92±5,41

1,50±1,20*

IgG

8,83±5,46

13601±6,21*

IgM

4,44±10,46

1,55±0,80*

Нейтрофильный фагоцитоз

48,29±9,27

62,02±19,12

НСТ-тест%

13,79±5,89

10,60±7,47

* p<0,05 отличия до/после лечения

Таблица 12

Содержание цитокинов до/после успешного лечения пародонтита в десневой жидкости и плазме крови.

Цитокины

Жидкость десневого кармана

Сыворотка крови

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

TNF α

268±37,16

46,4±3,00*

5,0±1,2

0,6 ±0,3*

IFNγ

69±4,66

5,3±1,5*

2,92±2,3

1,5±0,3*

IL-17

1,42 ±1,01

0,8±0,4*

17,1±2,3

2,1 ±2,9*

IL-18

30,32 ±26,4

12,3±6,5*

293,76±80,75

149,33±20,6*

IL-4

1,92 ±1,3

13,1±2,2*

1,00±0,85

2,5 ±1,3*

IL10

1,36 ±0,92

2,9±1,3*

4,14±1,09

7,33±3,5*

sRANKL

15, 2±2,3

5,78±0,7*

3,23±1,1

2,44±1,3*

OPG

7,5± 0,3

5,5±0,33*

3,5±0,7

2,9±0,3*

* p<0,05 отличия до/после лечения.

После проведенного лечения у 81% пациентов нормализуются изучаемые иммунные показатели, тогда как у 15% пациентов они остаются без изменений по сравнению с исходной точкой. При этом 4% отказались сдавать кровь на повторное исследование. У всех пациентов с клинической ремиссией заболевания показатели иммунитета нормализовались; у всех пациентов с неэффективным лечением активность иммунной системы не изменилась. Наблюдалась нормализация субпопуляций клеток белой крови (Таблица. 11). Снизилось число лимфоцитов, CD19+,CD25+-клеток, повысилось число CD3+, CD4+-клеток, нормализовались уровни общих иммуноглобулинов.

По всей вероятности, описанная нормализация клеточного состава после эффективного лечения пародонтита приводит к тому, что в крови и десневой жидкости наблюдается нормализация содержания изучаемых цитокинов. Снижается уровень TNF α, IFNγ, интерлейкинов 17 и 18, повышается уровень интерлейкинов 4 и 9, уровни sRANKL и OPG снижаются, хотя и не достигают значений у здоровых лиц (Таблица. 12).

У 100% пациентов после успешного лечения обнаруживаются значимые титры иммуноглобулинов классов A, G, M к P.gingivalis. Интерфероновый статус не отличается от здоровых доноров.

Таким образом, можно говорить о наступлении иммунологического выздоровления через 6 месяцев после лечения. Механизмы нормализации изученных и иммунных параметров до конца не ясны. Связано ли это только с элиминацией возбудителя, или же свою роль сыграло механическое удаление биоплёнки с поверхности корней при проведении root planning – не ясно. Возможно, данный аспект был бы прояснён если бы мы изучили динамику изменения иммунитета после лечения, однако это не представлялось возможным в силу ограниченности ресурсов и нежелания пациентов сдавать кровь на повторные исследования.  

С другой стороны, остаётся вопрос о механизмах неэффективности лечения пародонтита. Мы показали взаимосвязь между клинической и иммунологической успешностью лечения. Кроме того, мы попытались выявить те факторы, которые могли бы определить дальнейшую неэффективность терапии пародонтита.  К сожалению, механизмы влияния большинства выявленных факторов остаются до конца не изученными. Следует надеяться на их изучение в будущем. Мы, со своей стороны, можем лишь рекомендовать врачу-стоматологу при выявлении факторов неэффективности лечения root planning у больных пародонтитом, применять дополнительные методы терапии. 

После успешного лечения обнаруживаются минимальные титры антител к P.gingivalis, к иммуноглобулинам класса G,  а не А и М.  Это может свидетельствовать о том, что отсутствует острый воспалительный процесс и формируется иммунологическая память к P.gingivalis.  О стихании острого воспалительного процесса так же свидетельствуют описанные выше нормализация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Интересен тот факт, что через 6 месяцев так же нормализуются показатели IFNсистемы, если лечение было успешным, т.к P.gingivalis непосредственно не мог влиять на IFNсистему, то, вероятнее всего, данный факт связан с подавлением вирусной или внутриклеточной микрофлоры, которая может вторично присоединяться при заболеваниях пародонта.

У вас наблюдаются симптомы пародонтита? Все предыдущее лечение пародонтита оказалось неэффективным?

Записаться на прием к д.м.н. Теблоевой Лауре Михайловне!

Выводы исследования

  1. Развитие хронического генерализованного пародонтита сопряжено с наличием модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. Среди немодифицируемых основными являются: женский пол, возраст. Основными модифицируемыми факторами риска являются: нерациональное питание, гиподинамия, курение, ожирение.
  2. До начала лечения больные хроническим генерализованным пародонтитом характеризовались повышенным индексом кровоточивости и подвижности зубов, сниженным в 2,2 раз индексом гигиены, низким качеством жизни. Проведенное лечение через 6 месяцев привело к нормализации указанных показателей у 81% пациентов, причем они перестали достоверно отличаться от таковых от группы лиц, не имеющих заболеваний пародонта. (p<0,05)
  3. Неэффективность лечения хронического генерализованного пародонтита связана с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска. Среди немодифицируемых выявлены женский пол и возраст. Среди модифицируемых основными являются: курение, нерациональное питание, гиподинамия, аборты в анамнезе у женщин.
  4. При пародонтите изменяются показатели клеточного звена иммунитета. Наиболее информативными являются: увеличение абсолютного и относительного числа CD25+ клеток (78,5% пациентов) в сочетании с повышеннием CD16 +  естественных киллеров (53% пациентов).
  5. Содержание TNFα в десневой жидкости достигает до 268±37,16 пкг/мл, и  превосходит таковой у практически здоровых лиц более чем в 7 раз. Уровень IL-18, IL-17 и IFNγ в десневой жидкости больных пародонтитом выше, чем у контрольных лиц. Содержание  IL-4 в десневой жидкости при пародонтите составило 1,92±1,3 пкг/мл, что в 6,6 раз ниже, чем у практически здоровых лиц, а содержание IL-10 в 2 раза ниже, чем у практически здоровых. Уровень sRANKL и OPG  при пародонтите в 5 и 2 раза выше практически здоровых. (p<0,05).
  6. В сыворотке крови содержание TNF-α и IL-17 при пародонтите превышает таковое у практически здоровых в 10 и 8,5 раз. Уровень противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 в сыворотке крови больных пародонтитом ниже, чем у практически здоровых в 2,7 и в 1,9 раз. Количество пациентов с повышенным содержанием в крови цитокина, препятствующего остеокластогенезу – sRANKL достигало 92%, хотя уровень его содержания относительно нормы был выше только в 1,5 раз.
  7. Около 5% клинически здоровых лиц имеют значимые титры IgA и IgM к P.gingivalis. Данные антитела определяются у 100% больных пародонтитом. У 1/10 не выявлена  выработка IgG к P.gingivalis.
  8. Эффективность иммунного ответа на P.gingivalis, определяемая по выработке антител, связана с социально-демографическими, поведенческими и клиническими факторами. Женщины характеризуются меньшей эффективностью иммунного ответа, чем мужчины. С возрастом снижается эффективность иммунного ответа. Курение и наличие избыточной массы тела также приводят к понижению эффективности иммунного ответа.
  9. При хроническом пародонтите мы наблюдали три типа изменений системы интерферона: а) резкое снижение продукции IFNα и IFNγ, повышение уровня сывороточного IFN, б) снижение уровней сывороточного IFN, существенное снижение продукции IFNα и IFNγ на фоне повышения спонтанного синтеза IFN, в) снижение продукции IFNα и IFNγ, повышением уровня сывороточного IFN. Частоты встречаемости соответствующих изменений IFN системы составляют 46,3%, 23,1% и 30,8%. Основными факторами, влияющими на активность IFN являются: пол, возраст, курение, питание, ожирение, неэффективность лечения пародонтита в анамнезе, рентгенологические признаки резорбции костной ткани, титром антител класса G к P.gingivalis ниже 12 г/л.
  10. При пародонтите снижается экспрессия CD14 и повышается экспрессия CD16 и CD45RA на лимфоцитах периферической крови. Уровень провоспалительных моноцитов (CD14lowCD16+) в периферической крови больных пародонтитом в 2,5 раза превышает таковой у здоровых лиц. Значительно возрастает активация Т-хелперов. Повышение экспрессии HLA-DR на Т-лимфоцитах и провоспалительных моноцитах при пародонтите не обеспечивает ожидаемое усиление иммунного ответа.
  11. При пародонтите выявлено два основных типа изменений со стороны лимфоцитов: а)снижение числа цитототоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), увеличение CD3-CD8+ клеток (73,2% пациентов), б) повышение числа В-лимфоцитов и NK-клеток, выраженное снижение уровня Т-лимфоцитов (15,4% пациентов), что может быть связано с различными путями дифференцировки CD14bright моноцитов в CD14lowCD16+HLA-DR+ дендритные клетки. При увеличении числа NK- клеток у 100% пациентов наблюдаются признаки резорбции костной ткани, а последующее лечение в 2/3 случаев будет неэффективным.
  12. При эффективном лечении через 6 месяцев происходит снижение числа лимфоцитов, CD19+,CD25+-клеток, а также повышение числа CD3+, CD4+-клеток, нормализация уровней общих иммуноглобулинов. Снижается уровень TNFα, IFNγ, интерлейкинов 17 и 18, повышается уровень интерлейкинов 4 и 9, уровни sRANKL и OPG снижаются, хотя и не достигают значений у здоровых лиц.  У 100% пациентов обнаруживаются значимые титры иммуноглобулинов классов A, G, M к P.gingivalis. Интерфероновый статус не отличается от здоровых доноров.

Практические рекомендации 

  1. Мы рекомендуем метод root planing для терапии хронического генерализованного пародонтита, как впервые выявленного, так и ранее леченного, что  позволяет добиться клинического и иммунологического выздоровления у 81% пациентов.
  2. Выявление факторов риска (курение, нерациональное питание, гиподинамия, аборты в анамнезе) позволяет выявить группы пациентов, у которых следует ожидать низкой эффективности лечения пародонтита методом root planing.
  3. Экспрессия CD45RA маркера на моноцитах может быть рекомендована для определения их активации при пародонтите. Избыточная экспрессия данного маркера может свидетельствовать об активации процессов аутоиммунного повреждения тканей пародонта. Таким пациентам может быть рекомендована иммуносупрессорная терапия.
  4. Эффективность лечения пациентов с пародонтитом может быть повышена за счет проведения школ пациента, которые бы обучали правильному подбору продуктов питания, физической активности и cоблюдению гигиены полости рта.  Представляется целесообразным включение первичного и повторного группового консультирования по вопросам гигиены полости рта в рубрикатор ОМС для профилактики заболеваний пародонта.

У вас наблюдаются симптомы пародонтита? Все предыдущее лечение пародонтита оказалось неэффективным?

Теблоева Лаура Михайловна, доктор медицинских наук, врач-парадонтолог Немецкого имплантологического центра

Знакомьтесь - Теблоева Лаура Михайловна

Врач пародонтолог Немецкого Имплантологического Центра

Доктор медицинских наук в области пародонтологии

Тема докторской диссертации: "Современные иммунологические аспекты в патогенезе заболеваний пародонта"

Соавтор Национального руководства по пародонтологии под редакцией чл.-кор.РАН, проф О.О.Янушевича, проф. Л.А.Дмитриевой.-М, ГЕОТАР-Медиа, 2018

Автор более 30 научных работ и публикаций в области пародонтологии

Эксперт-практик международного уровня в области пародонтологии и хирургической стоматологии. 

Основное направление лечебной деятельности – профилактика, диагностика и лечение болезней пародонта.

Лаура Михайловна Теблоева проводит:

  • эффективное лечение пародонтита
  • санационные гаймаротомии, 
  • лоскутные операции, 
  • пересадку костного блока, 
  • расщепление альвеолярного отростка челюсти,
  • эндодонтические процедуры 
  • самые современные и наиболее эффективные методики лечения тканей пародонта

Записаться на прием к д.м.н. Теблоевой Лауре Михайловне!

К списку статей 3 Февраля 2020

Запись на прием к пародонтологу, доктору медицинских наук Теблоевой Лауре Михайловне

Поля отмеченные * являются обязательными для заполнения

Нажимая "отправить", Вы выражаете согласие с политикой обработки персональных данных

Выберите врача

Дахкильгов Магомед

Главный врач клиники, к.м.н., хирург-имплантолог, ортопед

Глеб Колушев

Хирург имплантолог

Меликов Азер

Стоматолог терапевт, эндодонтист, Врач высшей категории, Финалист 1-го Общероссийского конкурса по реставрации зубов 2019 года

Карнеев Андрей

Стоматолог-ортопед

Аветисян Роберт

Стоматолог-ортопед

Ким Константин Сергеевич

Хирург-имплантолог, Стоматолог-ортопед

Теблоева Лаура Михайловна

Врач пародонтолог, доктор медицинских наук

Надежда Вильневчиц

Врач ортодонт

Рягузова Елена

Врач ортодонт, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Нафигина Ксения

Врач ортодонт, Элайн специалист

Михайлова Елена

Стоматолог терапевт, эндодонтист, Врач высшей категории

Киямова Татьяна

Врач терапевт

Долгих Инесса

Стоматолог терапевт, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Светлана Серова

Гигиенист

Захарова Елена

Гигиенист

Товчигречко Антон

Остеопат

Дахкильгова Стелла Магомедовна

Ассистент стоматолога

Узнайте больше о наших специалистах. У каждого врача за плечами профессиональное образование и большой опыт работы.

Выбрать врача

Задайте вопрос врачу

Вы можете выбрать врача и задать ему интересующий вас вопрос

Задать вопрос

Фото клиники

Ознакомьтесь с клиниками и выберите ту, которая больше понравится

Посмотреть все