- Часть 1. Анестезия, седация, наркоз: в чем разница?
- Часть 2. Показания и противопоказания к лечению в седации
- Часть 3. Как проходит лечение в седации: от консультации до выхода из клиники
- Часть 4. Как должна быть оснащена стоматология для проведения лечения в седации или под наркозом
- Часть 5. Мифы о наркозе и седации
Раньше для проведения стоматологического лечения от пациента требовались немалые волевые усилия и личное мужество: даже установка пломбы могла быть очень болезненной, что уж говорить про лечение нерва или удаление. Многие пациенты 40 или даже 30 лет, обращаясь в наш Центр, вспоминают о том, как было страшно в детстве лечить зубы и спрашивают: «Доктор, а будет больно?» - и под словом «больно» они понимают еще и «страшно». И мы очень рады тому, что сейчас в нашем Центре нет никакого страха, стресса, тревоги и боли – а почему так расскажут наши эксперты: Гаджибек Рагимович Казиев, анестезиолог-реаниматолог Немецкого Имплантологического Центра, один из лучших анестезиологов России, и Магомед Уматгиреевич Дахкильгов, главный врач Центра, кандидат медицинских наук, хирург-имплантолог, пародонтолог, член Европейской Ассоциации по остеоинтеграции и Американской Ассоциации имплантологов.
Часть 1. Анестезия, седация, наркоз: в чем разница?
Рассказывает Гаджибек Рагимович Казиев
Давайте для начала разберемся с основными понятиями, чтобы вам было проще:
- местная анестезия – самый привычный для большинства пациентов способ обезболивания в стоматологии. Врач вводит препарат путем инъекции непосредственно в область лечения. Болевые ощущения в этой зоне временно блокируются, но пациент остается в полном сознании, слышит и понимает врача, может с ним общаться. У нас принят протокол двухэтапной анестезии: сначала место укола обрабатывают гелем с лидокаином, потом проводят укол,
- седация – это медикаментозный сон или состояние расслабления, спокойствия и дремоты. Пациенту вводят специальные седативные препараты, после чего он уже не испытывает страха, тревоги и напряжения, но обычно остается в сознании и может отвечать на вопросы врача. Впрочем, даже если седация глубокая, и пациент буквально спит, он всегда дышит самостоятельно, а его рефлексы не угнетены. В стоматологии седацию всегда сочетают с местной анестезией, т.к. седация убирает тревогу, страх и рвотный рефлекс, но не болевые ощущения. За устранение боли по-прежнему отвечает местный анестетик. Вместе они дают идеальный комфорт: пациент спокоен, расслаблен и ничего не чувствует. Седация особенно хороша для пациентов с дентофобией (сильным страхом стоматологов), с выраженным рвотным рефлексом или если предстоит длительное, многочасовое лечение,
- наркоз – это полное медикаментозное выключение сознания. Пациент глубоко спит, не чувствует боли, не слышит звуков, не запоминает сам процесс лечения и не реагирует на действия врача. Наркоз вызывает угнетения рефлексов, в том числе дыхательного, поэтому мы контролируем дыхание, пульс и прочие жизненные показатели. В стоматологии наркоз применяют строго по показаниям: обычно при очень больших объемах лечения (например, удаление и имплантация всех зубов), сложных челюстно-лицевых операциях, у пациентов, которым невозможно провести лечение другим способом (например, тяжелая аллергия на местные анестетики).
Многие путают седацию и наркоз, но главное отличие – очень простое, хотя и критически важное. При седации пациент, как правило, сохраняет сознание (пусть и заторможенное) и всегда дышит сам. При наркозе сознание выключено полностью, а дышать пациенту часто помогает аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Слово «седация» происходит от латинского sedatio – «успокоение». Анестезиолог с помощью специальных препаратов погружает пациента в сон разной глубины – от легкой дремоты до глубокого сна, но при этом сохраняется самостоятельное дыхание и глоточный рефлекс. При седации пациент может открыть глаза по просьбе врача, а при неглубокой седации – даже отвечать на вопросы и выполнять несложные действия.
Наркоз – это полноценный, глубокий сон с полным отключением реакции на происходящее. Поэтому седация чаще подходит для снятия страха, тревоги и рвотного рефлекса при обычном лечении. Наркоз – для сложных, объемных и длительных вмешательств, когда пациента нужно полностью «отключить».
Помимо седативных (снотворных) препаратов, для наркоза применяются наркотические анальгетики и мышечные релаксанты, причем дозировки этих средств довольно высоки. Обязательным условием является обеспечение проходимости дыхательных путей – чаще всего это интубация трахеи (введение трубки) и подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. При наркозе пациент не дышит сам, вместо него дышит аппарат.
Кроме того, наркоз требует условий стационара, потому что после его окончания необходимо длительное наблюдение за пациентом (несколько часов). Седация переносится легче, и уже через 30–60 минут после процедуры пациент может идти домой.
Часть 2. Показания и противопоказания к лечению в седации
Рассказывает Магомед Уматгиреевич Дахкильгов
Решение о проведении лечения под седацией всегда принимается совместно с анестезиологом, но есть ситуации, когда этот метод особенно рекомендован:
- желание самого пациента – если человек боится стоматологов или просто хочет лечить зубы во сне, чтобы не слышать звуков и не чувствовать запахов – седация доступна по его запросу,
- стоматофобия (дентофобия) – это уже панический страх перед стоматологическим лечением. Человек может паниковать еще в коридоре клиники, не может открыть рот, у него подскакивает давление, взлетает частота пульса, многие падают в обморок и буквально испытывают от страха физические мучения. Седация полностью снимает этот страх, и лечение становится возможным,
- фобия уколов – некоторые пациенты боятся не самого лечения, а анестезии. Они терпят боль, лишь бы не делать укол. В седации сначала погружают в сон (через маску или капельницу), и только потом ставят местную анестезию. Укола пациент просто не чувствует,
- длительность вмешательства – если планируется масштабная работа, например, установка удаление всех зубов и установки имплантов на обе челюсти (8, 12 или даже 16 штук), операция может длиться 3–4 часа и более. Сидеть в кресле с открытым ртом так долго физически тяжело. Седация делает этот процесс комфортным: пациент спит или дремлет, а врач спокойно работает,
- выраженный рвотный рефлекс – бывает, что даже легкое прикосновение инструмента к мягкому небу вызывает рвоту. Это мешает лечению и делает его крайне затруднительным, пока пациент в сознании. В седации глоточный рефлекс подавляется, и врач может спокойно работать в любых зонах полости рта.
Когда седация противопоказана
Абсолютных противопоказаний не так много, но они есть. Безопасность пациента – наш приоритет, поэтому мы всегда проводим диагностическое исследование, чтобы выяснить, есть ли у пациента:
- тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы, например, нестабильная стенокардия, тяжелая сердечная недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия. Решение о возможности седации принимает анестезиолог после консультации с кардиологом,
- недавно перенесенные инфаркты или инсульты. Обычно рекомендуется выждать не менее 6 месяцев (иногда дольше) после острого состояния. В каждом случае решение индивидуальное,
- тяжелые формы эпилепсии с частыми приступами. Седация может спровоцировать приступ,
- аллергические реакции на препараты, которые применяются в НИЦ для седации. Перед лечением анестезиолог обязательно собирает аллергологический анамнез. Если есть реакция на конкретные лекарства, подбираются альтернативы. Если альтернатив нет – от седации отказываются.
Что делать, если седация невозможна?
Существуют заболевания, при которых безопаснее проводить лечение не в кресле стоматолога, а в условиях стационара, с применением общего наркоза и последующим наблюдением. Это, например, тяжелая эпилепсия, некоторые психические расстройства, сложные пороки сердца.
Часть 3. Как проходит лечение в седации: от консультации до выхода из клиники
Рассказывает Гаджибек Рагимович Казиев
Для погружения в медикаментозный сон в нашем Центре используются только самые современные препараты, рекомендованные Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов и другими ведущими медицинскими учреждениями для проведения седации в амбулаторной практике.
Мы используем как основной препарат для внутривенной седации пропофол. Он действует мягко, быстро выводится из организма, и с пропофолом легко регулировать глубину сна. В зависимости от конкретной ситуации анестезиолог может дополнять его другими препаратами.
Мы работаем только с внутривенной седацией, т.е. пропофол или его смесь с другими препаратами поступает в организм через катетер в вене на руке. Почему мы выбрали внутривенный протокол? Он позволяет точно дозировать препарат и дает возможность быстро изменить глубину медикаментозного сна во время лечения.
Анестезиологи регулируют глубину сна с помощью специальных шкал и мониторинга состояния пациента. Перед началом лечения врач обязательно общается с пациентом и выясняет его пожелания. Кто-то хочет крепко заснуть, а проснуться уже после того, как всё закончится. Кто-то просит лишь немного убрать волнение, оставаясь в сознании, чтобы можно было контактировать с врачом и выполнять его просьбы (например, «откройте рот шире» или «поверните голову»). Оба варианта возможны и безопасны – выбор зависит от клинической ситуации и желания пациента.
Пока имплантолог занимается установкой имплантов, удалением зубов или другими манипуляциями, мы ведем мониторинг всех жизненно важных показателей: артериального давления, пульса, сатурации (уровня кислорода в крови). Во время процедуры мы проводим кислород подается через носовые канюли – это мягкие трубочки, которые крепятся за ушами. Мы также контролируем, как пациент дышит кислородом во время седации. Итог: безопасная седация и максимально комфортные условия для пациента.
Подготовка к седации: как мы исключаем риски
Пропофол, как и любой медицинский препарат, имеет свои противопоказания, поэтому перед седацией нужна комплексная подготовка.
- Сбор анамнеза. Во время первой консультации анестезиолог собирает информацию о состоянии здоровья: аллергических реакциях, перенесенных или хронических заболеваниях, текущем лечении, лекарствах, которые пациент принимает постоянно.
- Дополнительные анализы и исследования, чтобы получить полную картину здоровья, особенно если, например, к нам обращается пациент с гипертонией. Это нужно для оценки рисков и заключения о том, можно ли конкретному пациенту проводить лечение в седации.
Индивидуальные рекомендации перед процедурой
В зависимости от состояния здоровья и наличия хронических заболеваний (например, сахарного диабета) подбираются персональные рекомендации.
- Прием лекарств. Анестезиолог в коммуникации с лечащим врачом пациента определяет, нужно ли отменять постоянный прием препаратов за 1–2 дня до процедуры (например, антикоагулянты - лекартва, снижающих свертываемость крови),
- Основная общая рекомендация – не есть за 4–6 часов до седации. За 2 часа можно выпить полстакана чистой воды (без газа, без сахара). При наркозе нельзя есть и пить за 10-12 часов до операции,
- Организационные моменты. В день лечения нельзя садиться за руль. Желательно, чтобы пациента сопровождал кто-то из родственников или друзей. Сам день лучше посвятить отдыху, не планируя никаких важных дел и встреч.
Этапы проведения седации: пошагово
В зависимости от состояния здоровья и наличия хронических заболеваний (например, сахарного диабета) подбираются персональные рекомендации.
- Беседа перед началом
Анестезиолог еще раз общается с пациентом, отвечает на последние вопросы, уточняет самочувствие. - Налаживание мониторинга
Специалист замеряет давление, пульс, сатурацию, устанавливает подачу кислорода через носовые канюли и ставит внутривенный катетер для введения препаратов. - Премедикация (при необходимости)
В отдельных случаях – для усиления эффекта или снижения рисков – вводятся дополнительные лекарственные средства. - Введение седативного препарата и погружение в сон
Препарат подается через катетер, и через несколько секунд пациент начинает ощущать тепло, спокойствие и проваливается в приятную дремоту или глубокий сон (по желанию). - Местное обезболивание
Важный момент: седация не убирает боль. Поэтому после того как пациент уснул, стоматолог ставит местную анестезию. Пациент этого не чувствует. - Основное лечение
Имплантация, удаление зубов, протезирование – стоматолог выполняет весь запланированный объем работ. Анестезиолог в это время непрерывно контролирует состояние пациента. - Пробуждение
Через 15–20 минут после окончания лечения (препарат быстро выводится) пациент просыпается. Анестезиолог проводит повторный осмотр, проверяет основные показатели. - Наблюдение и выписка
После некоторого времени под наблюдением (обычно 30–60 минут) пациент может ехать домой. Важно, чтобы его кто-то сопровождал (в этот день нельзя садиться за руль).
Часть 4. Как должна быть оснащена стоматология для проведения лечения в седации или под наркозом
Рассказывает Магомед Уматгиреевич Дахкильгов
Поскольку я – главный врач клиники, то именно на мои плечи ложится ответственность за обеспечение полной безопасности пациентов. Итак, что же у нас есть для этого:
- аппарат искусственной вентиляции легких, т.к. в наркозе пациент не дышит сам,
- аппараты для полного мониторинга состояния пациента: пульс давление, температура, сатурация (насыщенности крови кислородом),
- генератор кислорода, чтобы подавать его пациенту,
- дефибрилятор.
Важно!
Главное – должен быть очень хороший реаниматолог-анестезиолог. Без него ничего не получится. Поэтому если вы хотите лечить зубы в седации или наркозе, то следует обращаться только в ту клинику, у которой есть лицензия на такой вид медицинской деятельности, а также – штатный врач анестезиолог-реаниматолог (а не приходящий со стороны). На сейте клиники должно быть перечислено все оборудование для седации и наркоза (см. выше). Это вопрос вашей безопасности.
Часть 5. Мифы о наркозе и седации
Рассказывают Гаджибек Рагимович Казиев и Магомед Уматгиреевич Дахкильгов
- «От наркоза можно не проснуться»
При современном анестезиологическом контроле это крайне маловероятно; перед процедурой состояние пациента оценивают, а во время лечения за ним постоянно следят, - «Наркоз и седативы очень вредены для организма»
Современные препараты рассчитаны на короткое и управляемое действие, а риск осложнений в значительной степени зависит от общего состояния здоровья и правильного подбора метода, - «Наркоз и седация вызывает зависимость»
С одного раза?! Конечно, это не так: препараты для анестезии не формируют наркотическую зависимость, - «Наркоз ухудшает память и интеллект»
При разовом применении стойкого влияния на память или умственные способности нет, - «Если наркоз, значит лечение опасное»
Сам по себе выбор наркоза чаще говорит не об опасности, а о необходимости сделать лечение комфортным и контролируемым, - «После седации отходят так же долго, как и после наркоза»
Вовсе нет: мы переводим пациента в комнату отдыха, где он приходят в себя 30-60 минут под присмотром врачей. Затем можно отправляться домой, главное – не садиться за руль.
